El Coordinador de Revisión de Utilización realiza revisiones de utilización para determinar si los pacientes están recibiendo atención adecuada a su enfermedad o condición. Supervisa las historias clínicas y registros de los pacientes para evaluar la atención durante el tratamiento del paciente. Revisa los planes de tratamiento y el estado de las aprobaciones por parte de las aseguradoras. Es responsable de supervisar el cumplimiento del plan de revisión de utilización del hospital para garantizar el uso efectivo y eficiente de los servicios hospitalarios. Monitorea la adecuación de las admisiones hospitalarias y las estancias prolongadas en el hospital. Completa la recolección de datos demográficos, información de reclamaciones y médicos; análisis no médicos; y reportes de resultados. Puede consultar con el personal según sea necesario. Funciones Esenciales: Colaborar y establecer estándares con enfermeras registradas (RN) gestoras de casos (CM) y gestoras de resultados para asegurar que todos los pacientes hospitalizados tengan el estado de admisión correcto (paciente internado, paciente ambulatorio de corta estancia, estado de observación) para que se pueda presentar la reclamación adecuada a los pagadores comerciales y gubernamentales. Completar revisiones de la cola de trabajo de corta estancia y rastrear y analizar tendencias de resultados para informes y fines educativos. Identificar oportunidades de mejora de procesos y sistemas e iniciar y liderar iniciativas de desempeño según sea necesario. Identificar y facilitar la resolución de problemas de procesos sistémicos que obstaculicen las funciones de gestión de utilización. Identificar y resolver retrasos y obstáculos según corresponda. Establecer y mantener métodos eficientes para garantizar la necesidad médica y la adecuación de todas las admisiones hospitalarias. Verificar que las solicitudes de autorización estén completas o solicitar datos adicionales según sea necesario. Realizar revisiones concurrentes de pacientes para asegurar que las estancias prolongadas estén debidamente documentadas en los registros médicos del paciente. Revisar notificaciones de posibles denegaciones y responder adecuadamente; por ejemplo, facilitar apelaciones de médico a médico cuando sea apropiado y ayudar en la elaboración de cartas de apelación. Registrar información sobre denegaciones para informar al Comité Trimestral de Revisión de Utilización. Mantener contacto con el departamento de Servicios Sociales para facilitar una planificación oportuna del alta. Ingresar documentación completa y precisa en el sistema que describa todas las actividades relacionadas con el ingreso/registro de pacientes. Cumplir con todas las políticas y procedimientos regulatorios, y con las normas de privacidad y seguridad de acuerdo con las agencias gubernamentales, incluyendo los requisitos de HIPAA. Realizar otras funciones según se requiera. Cumplir con los estándares éticos de la organización y los estándares de servicio al cliente. Esta descripción del trabajo no pretende ser exhaustiva. El empleado puede desempeñar otras funciones relacionadas para satisfacer las necesidades continuas del hospital. Las funciones pueden modificarse o cambiarse con o sin previo aviso. Requisitos Educación y/o Licencia – Diploma de escuela secundaria o equivalente. Experiencia – Se prefiere de 3 a 5 años de experiencia en admisiones o asesoramiento financiero. Requisitos adicionales – Ninguno. Conocimientos, Habilidades y Capacidades Debe tener conocimientos básicos de computación que incluyan experiencia en el sistema operativo Windows y en Microsoft Outlook, Word y Excel. Conocimiento de los requisitos de los pagadores gubernamentales y de atención administrada. Demostrar comprensión de las diversas clasificaciones de cuentas de "pago directo" y sus procesos aplicables de estados de cuenta para pacientes. Comprender los elementos de datos necesarios para generar una factura correcta. Comprender la importancia de mantener la confidencialidad; capacidad para mantener la confidencialidad según las normas de HIPAA. Debe tener la capacidad de ejercer un alto grado de diplomacia y tacto; excelentes habilidades de servicio al cliente y comunicación interpersonal; sensibilidad cultural y capacidad demostrada para trabajar con grupos diversos de personas. Habilidades bien desarrolladas de comunicación verbal y escrita en inglés; conocimientos adicionales de idiomas son deseables. Conocimiento de matemáticas básicas y procedimientos modernos de oficina. Capacidad para trabajar bien bajo presión con mínima supervisión. Capacidad para permanecer sentado en el conmutador durante largos períodos sin molestias ni angustia significativas. Capacidad para interactuar eficazmente con personas de roles, antecedentes, culturas y clases socioeconómicas muy diversas, así como con personas en crisis o que muestren resistencia o actitud negativa hacia la organización. Requisitos Físicos/Condiciones Ambientales Realizar lo siguiente con o sin adaptaciones razonables: Capacidad para agacharse, arrodillarse, agacharse, gatear, alcanzar, estar de pie, caminar, empujar, jalar, levantar, asir y poder percibir los atributos de los objetos como tamaño, forma, temperatura y/o textura al tocarlos con la piel, particularmente con las yemas de los dedos. Capacidad para expresar e intercambiar ideas mediante el habla en actividades en las que deben transmitir detalles o instrucciones orales importantes con precisión, a veces rápidamente y en voz alta. Audición para percibir la naturaleza del sonido con una pérdida no mayor de 40 db @ Hz, 1000 Hz y 2000 Hz con o sin corrección; capacidad para percibir información oral detallada y realizar discriminaciones finas en el sonido. Realizar movimientos repetitivos con muñecas, manos y dedos. La persona debe ser capaz de ejercer hasta 100 libras de fuerza ocasionalmente y ser capaz de levantar, transportar, empujar, jalar o mover objetos. El trabajo requiere un nivel mínimo de agudeza visual con o sin corrección que permita a las personas en este puesto completar tareas administrativas y de oficina, así como inspeccionar y analizar. Debe ser capaz de trabajar y concentrarse a pesar de distracciones como ruido, conversaciones y tráfico de personas; capacidad para manejar interrupciones con frecuencia y poder pasar de una tarea a otra. Aunque el trabajador podría estar expuesto a cambios de temperatura, generalmente no está expuesto sustancialmente a condiciones ambientales adversas ya que el trabajo es predominantemente en interiores. Beneficios 401k