Coordinador de Revisión de Utilización

El Coordinador de Revisión de Utilización realiza revisiones de utilización para determinar si los pacientes están recibiendo atención adecuada a su enfermedad o condición. Supervisa las historias clínicas y registros de los pacientes para evaluar la atención durante el tratamiento del paciente. Revisa los planes de tratamiento y el estado de las aprobaciones de las aseguradoras. Responsable de supervisar el cumplimiento del plan de revisión de utilización del hospital para garantizar el uso eficaz y eficiente de los servicios hospitalarios. Monitorea la adecuación de las admisiones hospitalarias y las estancias prolongadas en hospitales. Completa la recolección de datos demográficos, información de reclamaciones y médicos; análisis no médico; y reportes de resultados. Puede consultar con el personal según sea necesario. Funciones Esenciales: • Evaluar los registros médicos del paciente para evaluar la adecuación y calidad de la atención proporcionada. • Verificar la exactitud y completitud de la documentación para respaldar la necesidad médica. • Analizar los planes de tratamiento y las intervenciones para asegurar que se alineen con las necesidades del paciente y las mejores prácticas. • Colaborar con los proveedores de atención médica para hacer recomendaciones sobre ajustes o mejoras en los planes de tratamiento. • Verificar la cobertura y beneficios del seguro para determinar la elegibilidad para los servicios. • Comunicarse con las compañías de seguros para obtener autorización de servicios según sea necesario. • Realizar revisiones de utilización para monitorear y optimizar el uso de los recursos de atención médica. • Identificar y abordar cualquier patrón de utilización que pueda indicar ineficiencias o desviaciones de los estándares de atención. • Mantener registros precisos y detallados de las actividades y resultados de la revisión de utilización. • Preparar informes y resúmenes de hallazgos para revisión interna y fines de cumplimiento. Esta descripción del trabajo no pretende ser exhaustiva. El empleado puede desempeñar otras funciones relacionadas para satisfacer las necesidades continuas del hospital. Las funciones pueden modificarse o cambiarse con o sin previo aviso. Requisitos Educación y/o Licencia – Título universitario. Experiencia – Se requiere 1 año de experiencia relacionada, 3 años preferidos Requisitos Adicionales – Ninguno. Conocimientos, Habilidades y Capacidades Debe tener conocimientos básicos de PC que incluyan una combinación de trabajo en un sistema operativo Windows y Microsoft Outlook, Word y Excel. Tiene conocimiento de los requisitos de pago gubernamentales y de los planes de atención administrada. Demuestra comprensión de las diversas clasificaciones de cuentas de "pago directo" y sus procesos aplicables de estados de cuenta para pacientes. Comprende los elementos de datos necesarios para generar una factura correcta. Entiende la importancia de mantener la confidencialidad; capaz de mantener la confidencialidad según las normas de HIPAA. Debe tener la capacidad de ejercer un alto grado de diplomacia y tacto; excelentes habilidades de servicio al cliente y comunicación interpersonal; sensibilidad cultural y capacidad demostrada para trabajar con grupos diversos de personas. Habilidades bien desarrolladas de comunicación verbal y escrita en inglés; conocimientos adicionales de idiomas deseables. Conocimiento de matemáticas básicas y procedimientos modernos de oficina. Capacidad para trabajar bien bajo presión con mínima supervisión. Capacidad para permanecer sentado en la centralita durante largos períodos de tiempo sin molestias o angustia significativas. Capacidad para interactuar eficazmente con personas de roles, antecedentes, culturas y clases socioeconómicas muy diversas, aquellas en crisis o con actitud resistente o negativa hacia la organización. Requisitos Físicos/Condiciones Ambientales Realizar lo siguiente con o sin adaptaciones razonables: • Capacidad para trabajar competentemente con sistemas informáticos de historias clínicas y otros programas clínicos y no clínicos. • Adaptabilidad al cambio y buenas habilidades organizativas requeridas. Capacidad para leer y comunicarse eficazmente en inglés. • Se espera que realice presentaciones según indicaciones. Conocimiento práctico de los criterios para cobertura de Medicare, Medicaid, HMO y compañías de seguros privados. • Capacidad para abogar por los pacientes. Capacidad para operar equipos de oficina. Poseer habilidades de pensamiento crítico. • Se requieren habilidades de liderazgo para el cargo, incluyendo tutoría efectiva, entrenamiento, consejería, gestión del tiempo, resolución de problemas y planificación estratégica. • Demuestra iniciativa y enfoque proactivo para la resolución de problemas. • Capacidad para interactuar eficazmente con compañías de seguros y recursos comunitarios de atención médica. • Capacidad para trabajar en un entorno estresante y acelerado. Aunque el trabajador podría estar expuesto a cambios de temperatura, generalmente no está sustancialmente expuesto a condiciones ambientales adversas ya que el trabajo es predominantemente en interiores. Beneficios 401K, seguro médico/dental, FMLA y discapacidad a corto plazo Seguro médico Seguro de visión Seguro dental Plan de jubilación 401K Cuenta de gastos para atención médica Cuenta de gastos para cuidado de dependientes Plan de tiempo libre pagado con pago premium por días festivos Seguro de vida (planes suplementarios, a término y universales también disponibles) Discapacidad a corto y largo plazo (con oportunidades adicionales de compra)