Enfermero Registrado - Gestión de la Utilización

Descripción

Resumen: Esta función implica ayudar con la gestión médica, desarrollar planes de gestión de la utilización, realizar revisiones, colaborar con los equipos PCMH y mantener relaciones interpersonales positivas. Aspectos destacados: 1. Ayudar en la orientación y capacitación del personal de Gestión Médica 2. Desarrollar e implementar planes integrales de Gestión de la Utilización 3. Colaborar con el equipo PCMH para desarrollar indicadores de desempeño Funciones: Las funciones incluyen, entre otras, las siguientes; Ayudar en la orientación y capacitación de otro personal de Gestión Médica y colaborar en la prestación, evaluación y mejora de una amplia variedad de relaciones con los clientes. Asiste a los funcionarios del MTF para garantizar que se cumplan los estándares de Inspección de Eficacia Unitaria a nivel operativo. Asiste en el desarrollo e implementación de un plan/programa integral de Gestión de la Utilización para los beneficiarios, alineado con los objetivos y metas del MTF. Este plan se basa en el enfoque de 12 pasos descrito en la Guía de Gestión Médica del Departamento de Defensa (DoD). Establecer procedimientos para realizar revisiones, incluida la identificación de los tipos de servicios de atención médica que requerirán autorización previa o revisión concurrente. Revisar las prácticas médicas anteriores y actuales según sea necesario para detectar patrones, tendencias o incidentes de subutilización o sobreutilización de los recursos hospitalarios relacionados con la atención médica brindada a los beneficiarios. Planificar y realizar revisiones conforme a los indicadores y directrices establecidos para garantizar una atención de calidad y costo-efectiva. Asegurar que las necesidades identificadas de los pacientes se aborden de forma oportuna con decisiones adecuadas. Proporcionar retroalimentación oportuna y descriptiva sobre los temas relacionados con la revisión de la utilización. Aplicar los mismos estándares, normas y criterios generalmente aceptados para evaluar la calidad, integridad y adecuación de la atención médica proporcionada dentro del MTF, así como su necesidad, idoneidad y razonabilidad. Cumplir con el proceso estandarizado de apelaciones del DCS para resolver las solicitudes de reconsideración de los beneficiarios respecto a denegaciones de atención por parte del MTF basadas en determinaciones de necesidad médica, de conformidad con las referencias (e) y (o). Tras seguir la metodología indicada para las apelaciones, el MTF también cumplirá con el proceso correspondiente de su Servicio respectivo o de los comandos conjuntos para la notificación intermedia, si corresponde, antes de pasar del nivel interno al externo de apelaciones. Cumplir con las políticas de gestión de referencias del Sistema de Salud Militar (MHS) y de los Departamentos Militares o de los Comandos Médicos Conjuntos para gestionar referencias internas y externas. Incorporar estrategias de Gestión de la Utilización (UM) como parte de los procesos rutinarios del centro de gestión de referencias. Garantizar que los procesos supervisen, gestionen y optimicen la demanda o la capacidad (acceso). Colaborar con el equipo PCMH para desarrollar indicadores de desempeño y procesos para afecciones clínicamente importantes, según lo determinen los equipos PCMH y la dirección del MTF. Estas afecciones clínicamente importantes deben incluir, aunque no se limiten a, diagnósticos, procedimientos, servicios y beneficiarios de alto costo, alta frecuencia o propensos a problemas, que utilicen los servicios de salud a tasas superiores al promedio y que podrían beneficiarse de intervenciones y una coordinación más intensa de la atención. Realiza la recopilación de datos/métricas. Analiza los datos y prepara informes que describan los patrones de utilización de recursos. Presenta datos/información pertinente mediante diapositivas al personal médico, al personal ejecutivo y a los nuevos integrantes, según corresponda. Identifica áreas que requieren una gestión intensiva o áreas susceptibles de mejora. Mantiene informes sobre los casos que han sido denegados o que han recibido pagos reducidos por terceros y presenta perfiles del personal médico a la dirección del MTF para adoptar medidas correctivas. Actúa como enlace con la sede superior, la Oficina Regional TRICARE, la organización nacional de acreditación del MTF, organizaciones profesionales y centros comunitarios de atención médica en relación con la Gestión de la Utilización. Participa en sesiones educativas internas y programas de educación continua. Presenta datos/información pertinente mediante diapositivas al personal médico, al personal ejecutivo y a los nuevos integrantes, según corresponda. Establece y mantiene buenas relaciones interpersonales con compañeros de trabajo, familias, pares y otros miembros del equipo de salud. Presenta todas las inquietudes al Director de Gestión de la Utilización; debe ser capaz de identificar, analizar y formular recomendaciones para resolver problemas y situaciones relacionadas con referencias. Garantiza la coordinación y comunicación entre todo el personal de Gestión Médica (MM), incluido el personal clínico y administrativo, para asegurar una atención y servicios eficientes, efectivos y de calidad. Ser productivo y desempeñar las funciones con mínima supervisión y orientación. Ser capaz de identificar, planificar y ejecutar proyectos de forma independiente, teniendo en cuenta los objetivos y metas del Elemento de Gestión de la Utilización TRICARE. Desarrolla procedimientos y directrices detalladas para complementar las regulaciones administrativas y las orientaciones programáticas establecidas. Las recomendaciones se basan en el análisis de observaciones laborales, la revisión de procedimientos y la aplicación de directrices. Horario: Lunes a viernes, 9 horas entre las 7:00 a. m. y las 5:00 p. m., con una hora de almuerzo Sin fines de semana ni días festivos Requisitos Cualificaciones mínimas: * Educación: Título mínimo de ASN (Associate of Science in Nursing) de una universidad o colegio acreditado * Experiencia: Se requiere un año de experiencia en Gestión de la Utilización. Es obligatoria la empleabilidad a tiempo completo como enfermero registrado dentro de los últimos 36 meses. Se prefiere contar con seis años de experiencia clínica en enfermería. Debe poseer experiencia en la realización de revisiones prospectivas, concurrentes y retrospectivas para justificar la necesidad médica de la atención sanitaria, con el fin de facilitar la recaudación y recuperación de fondos de múltiples compañías aseguradoras. El proceso de revisión incluye referencias del Sistema de Atención Directa y del Sistema de Atención Adquirida, rondas clínicas para la recopilación de datos clínicos, contacto con los proveedores para informarles sobre los montos perdidos debido a documentación faltante y provisión de documentación para la resolución de apelaciones. Debe tener conocimientos prácticos sobre Agrupamientos de Procedimientos Ambulatorios (APG), Agrupamientos Relacionados con el Diagnóstico (DRG), Clasificación Internacional de Enfermedades, versión 9 (CIE-9) y Terminología de Procedimientos Actuales, versión 4 (CPT-4). * Licencia: Licencia actual, completa, activa e ilimitada de enfermero registrado (RN) emitida por cualquier estado. * Certificaciones en soporte vital: Certificación BLS de la Asociación Americana del Corazón (AHA) o de la Cruz Roja Americana (ARC) * Seguridad: Debe tener la capacidad de aprobar una verificación de antecedentes gubernamental/autorización de seguridad. Somos un empleador que ofrece igualdad de oportunidades y un lugar de trabajo libre de drogas. Todos los solicitantes seleccionados para un empleo deben someterse a una verificación de antecedentes y a una prueba preempleo de detección de drogas. Beneficios Excelente remuneración y beneficios integrales excepcionales: * Vacaciones pagadas, tiempo libre por enfermedad pagado y 11 días festivos federales pagados * Seguro médico/dental/de visión, seguro de discapacidad a corto y largo plazo (STD/LTD), seguro de vida, cuenta de ahorros para la salud (HSA), entre otros * Subsidio anual para educación médica continua (CME) y reembolso de licencias/certificaciones * Plan de ahorro 401(k) con aportación coincidente Salario base: $32,00 - $44,00/hora según experiencia